Minggu, 28 Oktober 2012

manajemen asuhan kebidanan


FORMAT KEBIDANAN
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


I.   PENGKAJIAN

  1. Identitas/Biodata
Nama Klien    : Ani                                      Nama suami : Budi
Umur               : 24 tahun                             Umur              : 28 tahun
Suku Bangsa   : Melayu                               Suku Bangsa             : Melayu
Agama             : Islam                                   Agama           : Islam
Pendidikan     : SMA                                    Pendidikan   : SMA
Pekerjaan        : Rumah Tangga                 Pekerjaan       : Swasta
Alamat             : Purus II no. 16 Padang    Alamat           : Purus II no. 16 Padang                                                          
B.     Anamnesa
Pada tanggal : 26 September 2012                         Pukul             : 09.45, oleh  Bid.Rizky
1.       Keluhan Utama/alasan MRS : karna sakit pinggang menjalar ke ari-ari
2.       Riwayat menstruasi
Menarche            : 12 Tahun
      Siklus                  : 28 hari, teratur/tidak        Konsistensi   : Encer
Lama                   : 7  hari                                   jumlah            : 200 cc
Flour albus/dismenoroe/kelainan lain
HPHT                  : 15 April 2012                       TP                   : 22 Januari 2013
      Haid sebelumnya tanggal : Maret                  lamanya         : 7  hr
      Banyaknya          : 200 cc
3.       Riwayat kehamilan ini :
a.       Hamil ke                   : 3
b.      Umur kehamilan     :  21- 22 minggu
c.       Pergerakan fetus dirasakan pertama kali      : 16 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir       : 5 kali
d.      Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) : Sakit pinggang menjalar    ke ari-ari
e.       Tanda bahaya/penyulit                            : Tidak ada
f.        Kekhawatiran-khawatiran khusus           : Tidak ada
g.      Riwayat ANC          : Melakukan pemeriksaan di bidan
h.      Lain – lain                : Tidak ada

4.       Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Hamil ke
Umur
kehamilan
Tempat
Persalinan
Jenis
Persalinan
Penolong
Penyulit
Kehamilan
Persalinan
Dan nifas
A n a k
seks
BBL
Usia
Keadaan
1


2

Ini

40 minggu


40 Minggu


Klinik Bidan

Klinik Bidan

Spontan


Spontan
Bidan


Bidan
Tidak ada


Tidak Ada
PR


LK
2700 gr

2800 gr
CB


CB
Baik


Baik

5.       Riwayat Kesehatan/penyakit yang pernah atau sedang diderita :
  Jantung/hipertensi      Gangguan Mental
  Hepar                            Diabetes Militus
  Anemia Berat               Penyakit hubungan Seksual dan HIV / AIDS
  Campak                         Malaria
  Tuberkulosis                Riwayat kembar
  Operasi                         Lain – lain
6.     Riwayat Sosial Ekonomi
a.       Status perkawinan :
Menikah       : 1        kali                 Lama  :  10     bulan/tahun
b.      Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Sangat bahagia
c.       Dukungan dari suami/keluarga mengenai kehamilannya : sangat mendukung
d.      Riwayat KB : (KB sebelumnya Suntik/terakhir dan rencana KB)
e.       Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
f.        Diet/makan  sehari-hari : (sebelum dan selama hamil/tidak ada)
      Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
g.      Pola Eliminasi : BAB 1 kali, BAK 8 kali warna agak kuning dan tidak ada keluhan saat BAK.
h.      Aktifitas sehari – hari :
      Pola istirahat dan tidur : Teratur tidur siang 1-2 jam
      Seksualitas                      : Tidak ada masalah
      Pekerjaan                         : Mengepel, menyapu, menyuci, dll.
i.        Immunisasi :
           - TT 1  tanggal 15 September 2012,           
           - TT 2  tanggal  tidak diberikan
j.         Kebiasaan hidup sehat :
  Penggunaan alcohol/merokok
  Obat – obatan / jamu yang sering digunakan 
  Personal Hygiene : mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali, ganti   pakaian 2 x setiap hari
k.      Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan   : Tidak ada
l.        Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : Bidan Resta           

C.    Pemeriksaan Fisik
1.       Keadaan umum             : Baik                Kesadaran     : Composmentis
Keadaan emosional      : Stabil                          Postur tubuh : (lordosis/kipose/pincang/lain-lain)
2.       Tinggi badan                  : 155    cm
Berat badan                    : 60      Kg
LILA                                : 24      cm
BB sblm hamil               : 55      Kg ,
Kenaikan BB selama hamil : 5 Kg

3.       Tanda vital
Tekanan darah   :  110/70 mmHg       Denyut nadi :  82 x/ mnt
Suhu tubuh        :  360 C                        Pernafasan   :  20 x/ mnt
4.       Pemeriksaan khusus :
a.      Muka                               : bentuk simetris,
Oedama                         : tidak ada
Konjungtiva                   : tidak anemis
Sklera                                          : tidak iterik
Chloasma gravidarum : tidak ada
Lain-lain                         : -
b.      Mulut dan gigi              : Bibir tidak pucat, lidah bersih, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada carries, gusi tidak bengkak dan tidak berdarah
c.       Leher :
 Kelenjar thyroid                  : ada/tidak pembesaran
 Kelenjar getah bening        : ada/tidak pembesaran
Lain-lain                                : -
d.     Dada  :
Jantung : bunyi jantung normal
Paru       : Normal
Payudara :   
­ Pembesaran :  Simetris kiri dan kanan
­ Putting susu :  Menonjol
­ Simetris       : Kiri kanan
­ Benjolan/tumor : Tidak ada
­ Pengeluaran : Sudah keluar
­ Rasa nyeri    : Tidak ada
­ Lain – lain   :  -
e.      Abdomen
­ Bekas luka operasi  : Tidak ada   
­ Pembesaran lien/liver  : Tidak ada
­ Linea : alba           
­ Striae : Albican
­ Kontraksi    : Tidak ada
­ Tinggi fundus uteri      : 22 cm
   (Gunakan Leopad pada usia kehamilan< 20 minggu – gunakan Mc.Donald/pita cm pada usia kehamilan > 20 minggu )
­ Fetus :   
   Letak :  ____________________
Posisi :  ____________________
DJJ      :ada (+)  irama : Teratur   Frekuensi :  140 kali/menit  - teratur/tidak
f.        Ekstermitas atas & bawah :          
­ Oedema    :  Tidak ada (-)
­ Kekakuan sendi :  -
­ Kemerahan : -
­ Varises   :  -
­ Refleks   :  +
­ Lain-lain : -
h.        Ukuran panggul luar : Normal menurut persalinan yang lalu
­ Distansia spinarum         :  ___________ 
­ Distansia Kristarum        :  ___________
­ Conjungata eksterna       :  ___________ 
­ Lingkar panggul              :  ___________
i.          Genitalia (jika ada indikasi) :
Inspeksi :
­ Perineum  : luka parut  : tidak ada
­ Vulva, vagina         :  warna  :  ___________  luka     :  _______
­ Fistula :  ___________  varices : _____________
­ Pengeluaran pervaginam        :  __________________________
­ Konsistensi        :  ______________________________________
­ Kelenjar Bartholini :  ada/tidak pembengkakan
­ Rasa nyeri                :  ____________________________________
­ Anus :  ada/tidak haemoroid (kelainan lain bila ada)
Periksa dalam  (jika ada indikasi)
­ Dinding vagina :  _______________________
­ Posisi serviks    :  _______________________
­ Konsistensi       :  _______________________  mobilitas  ________________
Pelvimetri klinis  :
­ Promontorium    :  ___________________  spina isiadhica :  _____________
­ Linea inominata :  ___________________  ujung sacrum/cocygis : ________
­ Dinding samping :  __________________   kesan panggul : ______________
Adnexa :   
­ Ukuran   :  __________________   bentuk : ____________________
­ Posisi      :  __________________   konsistensi : _________________

D.    Pemeriksaan laboratorium/penunjang :
­ Darah : 
Hb            :  12  gr %                  
   Golongan Darah :  B
   Blooding time :  _______ menit          
­ Urine : 
   Protein : ( - )
   Reduksi  : (-)
­ Pemeriksaan penunjang lain  :   Tidak ada

II.     IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Ibu hamil 21-22 minggu G3P2A0 anak hidup tunggal, intra uterin presentasi kepala kondisi ibu dan janin baik

III.        IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

IV.        IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI/KONSULTASI DAN RUJUKAN
Tidak ada

V.           RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH
1.       Rencana terapi dan tindakan
2.       Rencana pendidikan dan kesehatan
3.       Rencana konseling
4.       Rencana tindak lanjut

VI.        PELAKSANAAN ASUHAN, meliputi :
1.       Mandiri


VII.     EVALUASI
Hasil dari pelaksanaan


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL G3P2A0
PENGUMPULAN DATA
INTERPRESTASI DATA
DIAGNOSA POTENSIAL
TINDAKAN SEGERA
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal : 24 september 2012
Pukul : 11.30
·         Ibu merasakan nyeri pada pinggang menjalar ke ari-ari
·         HPHT :
·         TP:
·         Ini kehamilan ke-3
Data objektif:
·         Status emosional: stabil
·         Kesadaran : CMC
·         TD : 120/70 mmHg
·         Nadi : 80 kali/menit
·         Pernafasan : 20 kali/ menit
·         Suhu : 36,2 0C
·         BB sblm hamil : 55 kg
·         BB sekarang: 60 kg
·         TB : 165cm
·         LILA : 27cm



Inspeksi :
Dalam batas normal tidak ada masalah


Palpasi :
Leopald I : TFU 3 jari di bawah pusar, lunak bulat, berkemungkinn bokong janin
Leopald II : pada dinding perut ibu bagian kanan teraba keras, panjang memapan,kemungkinan punggung janin. Bagian kiri perut ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil berkemungkinan extermitas janin.
Leopald III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras,bundar dan tidak melenting, kemungkinan kepala janin dan tidak bisa digoyangkan.
Leopald IV : posisi tangan konvergen

Fruskultasi :
DJJ : (+) ada
Frekuensi : 140 kali/menit
Irama : teratur
Intensitas: kuat

Diagnosa :
G3P2A0, hamil 24mgg,ibu mengalami nyeri pada pinggang yang menjalar ke ari-ari, keadaan ibu dan janin baik.
Dasar :
Ibu mengatakan ini anak ke-3
HPHT : 13 april 2012
·         DJJ : (+) 140 kali/menit, terdengar pada satu tempat
·         Saat di palpasi teraba satu bokong dan satu kepala
·         Saat di palpasi ibu merasa nyeri
·         Leopald I :
·         Leopald II : punggung kanan
·         Leopald III : letak kepala
·         Leopald IV : konvergen
·         Keadaan jalan lahir normal berdasarkan persalinan yang lalu
·         DJJ dalam batas normal

Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :
 Pemantauan kemajuan persalinan

Untuk saat ini belum ada
Saat ini belum di perlukan
1.       Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan















2.       Ajarkan ibu mengatasi rasa nyeri













3.       Bantu kebutuhan nutrisi, hidrasi, dan miksi
1.       Menginformasikan kepada ibu ttg hasil pemeriksaan  yaitu :
·         Tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD : 120/70 mmHg, S : 36,2 0C, N: 80 kali/menit, P : 20 kali/menit)
·         Janin dalam keadaan baik, letaknya bagus, DJJ (+) ada

2.       Mengajarkan ibu cara mengatasi rasa nyeri yaitu dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung lalu mengeluarkan secara perlahan-lahan melalui mulut






3.       Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan miksi


1.       Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikandan mengatakan berharap melahirkan dengan normal








2.       Ibu mengerti dan bisa melakukan nya













3.       Ibu mengerti dan ibu bisa melakukan nya






















































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar